Механическая желтуха: Лечение

Принципы лечения:
1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.
2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.
3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.
1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.
2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.
3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.
4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.
Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.
Методы наружного дренирования ЖВП:
-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;
-эндоскопическое назобилиарное дренирование;
-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;
-гепатикостомия.
Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.
Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):
-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков ("забытые дрена-жи"; танталовые сетчатые протезы);
- холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;
- холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);
- холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.
Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.
1. Холецистохоледохолитиаз - холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.
2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом - холецистэктомия и наружные методы дренирования.
3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) - операции билидигестивного шунтирования.
4. Злокачественные новообразования - папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.
Осложнения механической желтухи
острая печеночно-почечная недостаточность;
холемические кровотечения;
печеночная энцефалопатия;
билиарный цирроз печени;
сердечно-сосудистая недостаточность.
Послеоперационная реабилитация
1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.
2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки - 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.
3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.
4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.